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有効期限 [例]2010/06/10
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郵便番号postcode 郵便番号を調べる [例] 8620971
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  2. [例] 熊本市
  3. [例] 大江5丁目10-24
必須お名前 your name
[例] 山田 太郎
フリガナassumed name [例] ヤマダ タロウ
必須生年月日 birthday
 
必須性別sex
 
必須職業 work
 
FAXfax [例] 096-371-5008
必須電話番号 telephone number
[例] 096-371-5000
必須メールアドレス mail address
[例] n-ticket@n-ticket.jp
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[例]ヒゴギンコウ
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[例]味噌天神支店
必須支店名フリガナ
[例]ミソテンジンシテン
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[例]山田 太郎
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[例]ヤマダ タロウ
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[例]山田 太郎
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[例]ヤマダ タロウ
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